Lésions méniscales du genou

9.1 Définition

Les lésions méniscales constituent une pathologie extrêmement fréquente qui se rencontre aussi bien chez l’adulte jeune lors d’un traumatisme sportif, que chez le sujet plus âgé où elle est souvent l’illustration de phénomènes dégénératifs au niveau du genou.

Il s’agit de distinguer les lésions du ménisque interne et les lésions du ménisque externe qui diffèrent tant du point de vue physiopathologique que clinique et thérapeutique.

9.2 Ce qu’il faut savoir

Devant toute suspicion de lésion méniscale, il faut vérifier si on est en face d’une lésion méniscale isolée ou si elle est la conséquence d’une pathologie associée : lésion ligamentaire associée (rupture du LCA), pathologie dégénérative fémoro-tibiale.

9.2.1 Anatomie et physiologie

Les ménisques sont des fibro-cartilages en forme de demi-lune dont la section est triangulaire, la base est périphérique.

Le ménisque interne

il a la forme d’un C. Sa corne postérieure est la plus volumineuse, elle joue un rôle de stabilisateur dans la rotation externe du tibia en flexion. Il s’insère à sa périphérie sur le plan capsulo-ligamentaire interne dont il fait partie.

Le ménisque externe

il a une forme en O. S’il est plus fermé que le ménisque interne, sa partie antérieure et sa partie postérieure sont à peu près symétriques. Au niveau des surfaces externes, il transforme la convexité du plateau tibial externe en une cavité épousant mieux le condyle externe lui aussi convexe. Le ménisque externe est fixé solidement par sa corne postérieure d’une part par les ligaments de Wrisberg et Humphrey le liant au condyle interne, d’autre part avec le ligament de Winslow qui l’unit à la corne antérieure du ménisque interne.

Macroscopiquement, on distingue trois parties différentes au ménisque : la corne antérieure, la corne moyenne et la corne postérieure.

Histologiquement, il faut rappeler que la vascularisation méniscale s’effectue à partir de sa périphérie (mur méniscal) alors que son bord libre n’est pas vascularisé et présente donc une aptitude à cicatriser nettement moins bonne que la périphérie.

9.2.2 Rôles des ménisques - Cinématique

Les mouvements de flexion extension du genou s’accompagnent à la fois de phénomènes de roulement et de glissement. Il existe également un phénomène modéré de rotation. Les ménisques s’adaptent à la surface articulaire en présence en les accompagnant lors des mouvements du genou. Lors de l’extension, ils avancent, lors de la flexion, ils reculent. Lors des rotations, le ménisque interne avance en rotation externe et inversement. Les ménisques ont également un rôle stabilisateur au niveau du genou et contribuent à la répartition des contraintes fémoro-tibiales. Lors de la disparition du ménisque interne en particulier, on observe une augmentation de pression au niveau du compartiment fémoro-tibial interne susceptible d’aggraver des phénomènes dégénératifs sous-jacents.

Si la méniscectomie totale telle qu’elle était pratiquée autrefois, était souvent responsable de phénomènes arthrosiques, la méniscectomie partielle (arthroscopique) telle qu’elle est pratiquée de nos jours, a montré, qu’en respectant le mur méniscal périphérique, elle altère moins la répartition des contraintes fémoro-tibiales internes.

9.2.3 Physiopathologie

Du point de vue physiopathologique, il faut distinguer :

9.2.3.1 Les lésions traumatiques du ménisque interne

Dans les lésions isolées du ménisque, on distingue le mécanisme de flexion forcée associée ou non à une certaine rotation externe forcée. La position en flexion forcée prolongée du genou diminue temporairement les qualités mécaniques du ménisque (diminution de sa lubrification). Lorsque le sujet se relève brutalement, le ménisque présente un retard au glissement antérieur ; l’imposante corne postérieur du ménisque interne est alors pincée et se déchire (mécanisme de relèvement après une position accroupie prolongée).

Certains mouvements de rotation externe peuvent entraîner également un conflit entre le condyle interne et la corne postérieure du ménisque interne, responsables d’une déchirure de celui-ci.

La lésion méniscale interne traumatique se présente comme une fente nette, franche et verticale le plus souvent.

Lors de lésions du ligament croisé antérieur, on peut assister à une translation antérieure plus importante que la normale. Ceci peut entraîner une lésion de la corne postérieure du ménisque interne qui contribue à limiter la translation antérieure du tibia. La répétition de mouvements anormaux de ce type entraîne progressivement une rupture du ménisque interne. Il s’agit souvent de lésions très périphériques réalisant une désinsertion capsulo-méniscale.

9.2.3.2 La méniscose

C’est une altération dégénérative de la structure méniscale qui entraîne une perte des qualités mécaniques des structures fibro-cartilagineuses du ménisque. Les traumatismes répétés entraînent progressivement une rupture méniscale, le plus souvent horizontale, sous forme de clivage s’étendant progressivement vers l’avant et l’arrière. Dans les mouvements de cisaillements, il peut apparaître les languettes à la périphérie du ménisque. Cette altération progressive des structures méniscales (méniscose) est augmentée par les anomalies axiales. Les morphotypes en genou varum sont souvent associés à une méniscose interne.

9.2.3.3 Lésions du ménisque externe

Ces lésions sont beaucoup moins systématisées. Elles se présentent le plus souvent sous forme de fentes radiaires de la corne postérieure, mais elles peuvent également être observées au niveau de la corne antérieure. Ces lésions peuvent être traumatiques ou dégénératives.

9.2.4 Formes particulières

9.2.4.1  Le ménisque externe discoïde

C’est un ménisque « plein » formant un disque plus ou moins complet interposé entre le condyle et le plateau tibial. Cette anomalie congénitale est souvent bilatérale. Elle peut parfois par entraîner des plaintes. Le plus souvent, l’apparition d’une fente traumatique est responsable du début de la symptomatologie douloureuse. Il existe également des ménisques externes hypermobiles dont les amarres postérieures sont insuffisantes (notamment de part et d’autre de l’hiatus poplité). Cette hypermobilité méniscale peut être responsable de luxations méniscales et de blocage en flexion forcée.

9.2.4.2 Le kyste méniscal

Cette lésion s’observe le plus souvent au niveau du ménisque externe mais elle peut être rencontrée également au niveau du ménisque interne. Les sollicitations importantes en cisaillement horizontal peuvent créer au sein du ménisque une cavité s’accompagnant progressivement d’une fente transversale séparant le ménisque en deux parties. La dégénérescence associée des fibres aboutit à la formation de substances d’aspect mucoïde qui s’accumulent migrant progressivement vers le mur méniscal périphérique. Conséquence des hyperpressions, elle peut progressivement effondrer ce mur périphérique faisant une saillie sous-cutanée au niveau de l’interligne articulaire.