Le Centre de Traumatologie et d'Orthopédie (C.T.O.) de Strasbourg est historiquement tourné vers les techniques d'ostéosynthèses centro-médullaires à foyer fermé. Si sa fondation remonte à la fin du Siècle dernier, c'est surtout à la fin des années quarante que ce type d'ostéosynthèse a commencé à être utilisé de façon intensive dans le traitement des fractures diaphysaires fémorales. Gaston Pfister, alors jeune chirurgien au C.T.O., a été le premier a utilisé un clou de Küntscher pour stabiliser une fracture fémorale et ce dès le mois de décembre 1944.
Il n'est donc pas étonnant que de nombreuses techniques dérivés des idées de Gérard Küntscher eussent été mises au point et améliorés dans le Service depuis cette période. Le clou verrouillé, amélioré par Grosse et Kempf au milieu des années 70, en est une illustration parfaite et reste encore à l'heure actuelle une technique de référence dans le traitement des lésions diaphysaires fémorales et tibiales.
En ce qui concerne les fractures trochantériennes, nous avons durant de nombreuses années utilisé la technique décrite par Ender, technique qui avait d'ailleurs été introduite en France par l'Ecole strasbourgeoise. Cette technique, elle aussi à foyer fermé, bien qu'améliorée par Kempf et Bitar par la modification de la palette distale qui devenait verrouillable n'était pas sans poser des problèmes. Outre les problèmes peropératoires (refend au niveau du point d'introduction par ex.), ce sont surtout les problèmes posés dans la phase postopératoire (douleurs, varisation, rotation externe parfois importante) qui nous ont amené à réfléchir à d'autres solutions thérapeutiques.
Partant du concept du clou verrouillé, nous nous sommes également intéressés à la stabilisation à foyer fermé des fractures de la région trochantérienne. L'idée d'utiliser un clou verrouillé inversé, c'est-à-dire un clou verrouillé gauche pour un fémur droit, était déjà ancienne dans la pratique du Service et les premiers viseurs proximaux de l'instrumentation prenaient en compte cette possibilité. Malheureusement ce concept, de séduisant qu'il fût sur son principe, se heurtait à des problèmes biomécaniques et techniques. Le diamètre de vis insuffisant (o,35 mm), une seule angulation (130°) et surtout le fait que le filetage de l'orifice de verrouillage empêche tout glissement de la vis lors de la mise en charge refrénèrent nos ardeurs à poursuivre dans cette voie. Mais les principes de base étaient lancés à savoir la mise en place d'un clou ver-rouillable à foyer fermé suivi de la mise en place d'une vis cervico-cépha-lique. Pour parfaire ce principe, il suffisait d'augmenter les performances mécaniques de l'implant en augmentant à la fois le diamètre de la vis cervi-cale et celui du clou. De plus la vis cervicale devait avoir la possibilité de glisser le long de son axe sans avoir la possibilité de tourner sur elle-même, afin de bénéficier d'un véritable effet mécanique de compression lors de la mise en charge. Enfin, afin d'éviter les problèmes de verrouillage distal à l'aide de l'amplificateur de brillance, il avait semblé judicieux de dessiner un clou suffisamment court afin de pouvoir se passer d'une visée radiologique et donc de réaliser celle-ci uniquement à l'aide d'un viseur solidaire du clou. Le clou Gamma était né !
Depuis la phase de conception (en 1981!) jusqu'à l'implantation du premier prototype clinique en Décembre 1986 au C.T.O. de nombreuses modifications avaient été effectuées au vu des tests biomécaniques. Je passerai sur les différentes modifications qui ont été réalisées tant sur le plan du design que sur celui de l'ingénierie pour ne parler que des implants actuels et bien évidemment de la technique opératoire.
La courbe d'apprentissage pour ce type de technique à foyer fermé est bien sûr beaucoup plus longue que pour des techniques à foyer ouvert classique. Ceci explique certaines complications décrites abondamment, en particulier dans la littérature anglo-saxonne, au tout début de l'expérience clinique. Mais peu à peu le concept du clou Gamma a été mieux compris, mieux utilisé et il n'est plus discuté à l'heure actuelle dans le monde entier. A telle enseigne que de nombreuses copies (officielles ou officieuses) circulent et même dans des Services ayant défendu corps et âmes il y a encore quelques mois le concept de vis-plaque ou de clou-plaque.
La technique décrite plus loin repose sur l'expérience de notre Service où plus de 2000 clous Gamma ont été implantés depuis 1987.
| LES IMPLANTS |
Pour couvrir toutes les indications, y compris les associations lésionnelles intéressant la diaphyse fémorale, le clou existe en version Standard et Longue. Très récemment un clou appelé "Trochanteric" est venu compléter la gamme.
Le clou Standard existe en 3 diamètres (11, 12 et 14 mm). Depuis plusieurs années nous n'utilisons dans le Service qu'une énorme majorité de clous de 11 mm. C'est donc dans un souci de simplification que le clou Gamma Long et le clou Gamma Trochanteric n'existent eux qu'en diamètre 11. Le diamètre proximal de tous les clous est de 17 mm.
La longueur du clou Standard est de 20 cm, celle du clou Trochanteric a été ramené à 18 cm (ce clou ayant été dessiné pour les fractures purement trochantériennes). Nous pensons en effet que cette longueur est suffisante pour le traitement de telles fractures et qu'un excès de longueur peut être nuisible au niveau de la corticale antérieure lors de l'utilisation de clous sans courbure sagittale. S'agissant de traiter des fractures s'étendant vers la diaphyse ou des fractures pathologiques, c'est le clou Gamma Long qui doit être utilisé. Les longueurs du clou Gamma long vont de 36 à 44 cm.
Les trois clous existent avec trois angulations pour la vis cervicale (125°, 130° et 135°). L'expérience nous montre que la dernière angulation n'est qu'exceptionnellement utilisée.
La vis cervicale de diamètre 12 mm existe dans des longueurs allant de 85 à 120 mm. Cette vis est bloquée par une vis de blocage, mise à travers le viseur, et qui n'autorise que les mouvements de glissements longitudinaux à l'exception de tout mouvement rotatoire.
Les vis de verrouillage distal ont 6.28 mm de diamètre et leur longueur varie de 25 mm à 100mm (pour le clou Gamma Long).
| TECHNIQUE OPERATOIRE |
Pour éviter toutes complications, la technique opératoire doit être effectuée pas à pas. Chaque étape est importante, les deux premières étapes que sont l'installation et la réduction nous semblant particulièrement importantes.
L'installation
Le patient est installé en décubitus dorsal sur table orthopédique. Dans la majorité des cas des fractures trochantériennes, nous utilisons une anesthésie rachidienne. Le pied du membre fracturé est mis dans la bottine de la table orthopédique.
La réduction s'effectue : en légère traction dans l'axe anatomique du membre, SANS abduction ni adduction et en légère rotation interne. La mise en rotation dépend du type de fracture à réduire (ainsi certaines fractures en rotation interne comme les Ender IV se réduisent-elles en légère rotation externe). Un bon repère est la mise au zénith de la rotule.
Le tronc est basculé du côté controlatéral pour faciliter l'accès à la région trochantérienne et pour mettre en tension la musculature fessière, ce qui facilite également la réduction. La bascule du tronc est maintenue par un appui thoracique recouvert de gélatine pour éviter tout problème de compression qui pourrait être source d'escarre (Fig.1).
Fig.1
Le membre controlatéral est fortement mis en abduction, ce qui permettra la mise en place de l'amplificateur de brillance. Celui-ci doit être positionné de façon à parfaitement visualiser la région trochantérienne de face et de profil, en s'assurant que son axe de rotation soit centré sur le col du fémur. Pour des raisons de commodité, nous utilisons deux amplificateurs de brillance dans notre Service (Fig.2).
Fig.2
Pour la réduction des fractures trochantéro-diaphysaires et donc lors de l'utilisation du clou Gamma Long, nous préférons utiliser un étrier de traction rigide fixé sur un clou de Steinman de préférence à la bottine de la table orthopédique. Le clou de Steinman est mis en place en préopératoire immédiat dans la région des condyles fémoraux, voire dans la tubérosité tibiale si la composante diaphysaire de la fracture est particulièrement basse (Fig.3).
Fig.3
La réduction
Comme nous l'avons vu plus haut, elle s'effectue surtout en traction dans l'axe et légère rotation interne, la rotule restant au zénith.
Dans certains cas précis la réduction s'avère être un peu plus difficile, en particulier chez les sujets obèses. Dans ces cas-là, le poids de la cuisse entraône un déplacement de la diaphyse vers le bas. Deux solutions, que l'on peut d'ailleurs utiliser de façon concomitante, peuvent alors être proposées. Tout d'abord la mise en place d'un support externe à la partie basse et pos-térieure de la cuisse, repoussant ainsi la diaphyse vers le haut et permettant son réalignement avec la zone métaphysaire proximale sur l'incidence de profil. L'autre technique est de manipuler de façon manuelle la région proximale lors de l'introduction du clou Gamma.
Un autre cas de figure peut être observé, et en particulier dans les frac-tures sous-trochantériennes dites en clocher d'église. Dans ces cas-là, la partie antérieure du fragment proximal a toujours tendance à se déplacer en flexion en raison de la traction exercée par le muscle psoas (Fig.4). Nous utilisons par la même incision une rugine de type Wagner, qui passée sur la partie antérieure du fragment proximal permet de refouler celui-ci en arrière en direction du fragment diaphysaire jusqu'à la mise en place de la vis cervicale (Fig.5).
 Fig. 4 |  Fig. 5 |
La réduction
C'est après la réduction que l'on va pouvoir déterminer le clou qui sera implanté. Comme déjà indiqué, c'est un clou de 11 mm qui est utilisé de principe dans le Service (quel que soit le type de clou - rappelons que les clous Trochanteric et Long n'existent plus que dans ce diamètre-l°). Il s'agit donc de déterminer l'angle à utiliser. L'angle de 135° ne sera employé que dans les rares cas de coxa valga. Le choix se limitera donc à l'angle de 125° ou de 130°. L'utilisation d'un goniomètre sur la radiographie de réduction de face peut s'avérer utile (à condition que la radiographie ait été effectué avec une antéversion du col à 0°). Dans la pratique, nous utilisons des clous de 125° en cas de coxa vara ou de grosse ostéoporose et les clous de 130° dans tous les autres cas.
Champage - Incision
La mise en place des champs se fait de façon très simple, car nous utilisons deux amplificateurs de brillance, ce qui évite tout changement de position de ceux-ci durant l'intervention.
Après badigeonnage classique, nous mettons un champ unique stérile et auto-adhésif sur la partie latérale de la cuisse, en prenant bien soin de lais-ser libre une zone comprise entre le niveau de l'épine iliaque antéro-supé-rieure et la partie moyenne de la cuisse. Ce champ va recouvrir les amplificateurs de brillance (Fig.6).
Fig. 6
L'incision débute au niveau du sommet du grand trochanter. Celui-ci est identifié soit par palpation digitale, soit par repérage scopique à l'aide d'une broche posée sur la partie antérieure de la hanche (Fig.7). La longueur de l'incision est dépendante de l'anatomie du patient et est le plus souvent comprise entre 5 et 8 cm (Fig.8). Après incision cutanée et sous-cutanée, l'aponévrose est incisée dans l'axe de ses fibres et un écarteur autostatique est mis en place.
 Fig. 7 |  Fig. 8 |
Point d'entrée
Il est identique à celui décrit par Küntscher en 1939 pour l'enclouage fémoral, c'est-à-dire le sommet du grand trochanter. Celui-ci est repéré à l'aide de l'index, la pointe carrée est alors introduite en avant de l'index au niveau du sommet du grand trochanter. La mise en place de la pointe carrée au niveau de la fossette digitale est non seulement plus difficile à réaliser mais surtout elle peut être dangereuse pour la vascularisation de la tête et peut également provoquer l'ouverture de la capsule articulaire. Ce point d'entrée est immuable et doit être effectué à ce niveau en toutes circonstances, même si un trait de fracture comminutif atteint le sommet du trochanter ou en cas de lésions lytiques importantes (métastases). En cas de doute, un contrôle à l'amplificateur de brillance peut être effectué (Fig.9).
Fig. 9
Mise en place du guide - Alésage
Le point d'entrée étant réalisé, il faut positionner le guide d'alésage. Si l'on précourbe fortement celui-ci, sa mise en place est facilitée surtout chez les patients obèses. La mise en rotation interne du guide évite dans la gran-de majorité des cas son issue postérieure au niveau du foyer de fracture. En effet la majorité des fractures trochantériennes s'accompagne d'une com-minution postérieure (Fig.10).
Fig. 10
Le guide est alors poussé vers le bas jusqu'au niveau de la région des condyles, afin d'éviter son issue lors de l'alésage. Un contrôle scopique peut alors être effectué afin de visualiser le bon positionnement du guide.
L'alésage se fait classiquement comme pour l'enclouage traditionnel de 0.5 mm en 0.5 mm. II est sûr que chez les patients forte-ment ostéoporotiques avec canaux édullaires larges, l'alésage peut se faire "à la main" sans utilisation du moteur. Nous utilisons les aléseurs classiques de type Kûntscher qui restent les plus performants (fig.11). L'alésage doit être mené en zone diaphysaire jusqu'à deux millimètres au-dessus du diamètre du clou Gamma choisi. Nous alésons ainsi la diaphyse jusqu'à 13 ou 14 mm. Chez les patients jeunes et a fortiori si la région trochantérienne est intacte, l'alésage jusqu'à 17 mm s'impose sur les 6 premiers centimètres. Toutes ces précautions d'alésage sont importantes car le clou Gamma sera introduit à la main sans l'aide du marteau.
Fig. 11
Enclouage
La détermination du clou ayant été effectuée juste après la réduction, il est judicieux de tester (ou de faire tester par l'instrumentiste) l'implant et les ancillaires. Ainsi tous les éléments nécessaires à l'implantation et aux verrouillages proximal et distal seront contrôlées une ultime fois avant l'implantation.
Le clou sélectionné est fixé sur le viseur en fibre de carbone en s'assurant que l'ergot de positionnement s'adapte dans l'encoche du clou. Le montage est bloqué en serrant le boulon du porte-clou avec la clé à cardan et le tournevis pour boulon porte-clou.
La mise en place du clou se fera A LA MAIN sans l'aide du marteau, directement sur le guide d'alésage. Il n'est donc pas nécessaire de procéder au changement du guide, contrairement à la technique classique de l'enclouage fémoral. Cette mise en place doit se faire sans contraintes, en poussant le clou monté sur son viseur en fibre de carbone et en lui imposant des mouvements de rotation interne et externe (Fig.12).
Fig. 12
Si d'aventure le clou devait se bloquer lors de son introduction ou avoir tendance à prendre une direc-tion excessive en rotation externe, il suffira de le ressortir et de passer un ou deux alésoirs supplémentaires. En aucun cas il ne faudra utiliser de mar-teau afin de ne pas fragiliser les corticales fémorales.
Le clou étant introduit jusqu'à sa position idéale, il ne faut pas oublier de retirer le guide d'alésage avant de passer à l'étape suivante.
Verrouillage proximal
Avant de débuter le verrouillage proximal, il faut être sûr que le clou soit en bonne position dans le fémur. Deux éléments peuvent guider l'opérateur. Tout d'abord il existe une encoche entre le viseur et la partie proximale du clou. Cette encoche doit être au niveau du sommet du grand trochanter lors du contrôle à l'amplificateur de brillance. L'autre élément est la présence des orifices de passage de la vis proximale. Ces orifices doivent être en direction de la partie inférieure du col sur l'incidence de face.
Le clou ayant été mis en place à la main, il est très facile de modifier la position de celui-ci s'il s'avère qu'il est trop ou pas assez enfoncé.
Pour effectuer le verrouillage proximal, on utilise le cache métallique correspondant à l'angulation du clou mis en place (Fig.13). Ce cache n'est pas enco-re vissé à ce moment-là ! La douille crantée et l'introducteur de broche de Kirschner sont mis en place dans le viseur et poussés au contact de la peau.
Fig. 13
Une petite incision est alors effectuée, l'ensemble douille-introducteur est poussé au contact de la corticale latérale fémorale. Puis la douille cran-tée seule est appliquée contre cette corticale, l'introducteur mousse étant enlevé. C'est à ce moment-là que la vis du cache est serrée, empêchant ainsi toute mobilisation de la douille crantée.
Le pointeau est alors utilisé pour ouvrir la corticale latérale. Là égale-ment aucun marteau n'est nécessaire, le manche de ce pointeau ayant été dessiné pour s'adapter parfaitement à la main de l'opérateur (Fig.14).
Fig. 14
Lorsque la corticale latérale est ouverte, l'introducteur de broche de Kirschner est à nouveau mis en place dans sa douille. On introduit alors la broche de Kirschner, dont le dernier centimètre est fileté, à l'aide du man-drin de Jacob. A ce moment-là également un contrôle scopique est effectué de face et de profil (Fig.15).
Fig. 15
En fonction du contrôle, quelques modifications peuvent être apportées quant au positionnement du clou soit dans le plan frontal, soit dans le plan sagittal. En effet si la broche de Kirschner a tendance à être trop haute ou trop basse dans le col, il faudra la retirer et modifier la position du clou soit vers le bas soit vers le haut. De même si, sur l'incidence de profil, la broche a tendance à être trop antérieure ou trop postérieure, il faudra la retirer et modifier la rotation du clou Gamma soit en arrière soit en avant. Toutes ces modifications sont très simples à effectuer car le clou Gamma a été introduit à la main.
Les éventuelles modifications de position du clou étant faites, on met en place la broche de Kirschner en prenant soin de s'arrêter dans la zone d'os sous-chondral.
La mesure de longueur pour la future vis cervicale se fait à l'aide de la réglette de mesure, en étant sûr que l'introducteur de broche de Kirschner soit bien en contact avec la corticale latérale (Fig.16).
Fig. 16
La longueur lue sur la réglette de mesure est alors reportée sur la mêche proximale, la butée étant mise en place de façon à pouvoir lire la longueur choisie (Fig.17).
Fig. 17
La mêche est utilisée à l'aide du mandrin de Jacob. L'emploi du oteur ne s'impose que dans les cas d'os très dense que l'on trouve chez le sujet jeune ou en cas de nécrose de la tête fémorale.
Le méchage est effectué jusqu'à ce que la butée de la mêche proximale vienne au contact de la douille crantée (Fig.18). A ce moment-là, l'extrémité de la mêche arrive au début du filetage de la broche de Kirschner. Cet état de fait peut être contrôlÉ, si besoin, sur l'amplificateur de brillance de face.
Fig. 18
On met ensuite en place la vis cervicale dont la longueur correspond à celle lue sur la réglette de mesure. Cette vis est mise en place à l'aide du tournevis proximal sur lequel elle est vissée. Ce tournevis est fileté à sa par-tie proximale, et un dispositif de compression est situé à ce niveau-là. On peut remarquer que la longueur entre la fin du filetage du tournevis et sa partie distale correspond exactement à la longueur de la douille crantée. Cela signifie en fait que lorsque le filetage du tournevis vient en contact avec la douille, la vis est idéalement introduite dans la tête fémorale.
La vis est donc mise en place. En fin de vissage, il faut veiller à mettre le manche du tournevis parallèle (ou perpendiculaire) au viseur afin qu'un des sillons de verrouillage soit idéalement positionné pour accepter la vis de blocage supérieure (Fig.19).
Fig. 19
La vis de blocage est donc mise en place à l'aide du raccord de tourne-vis à six pans monté sur la clé à cardan. Elle est introduite à travers le viseur en fibre de carbone jusqu'au niveau de la vis cervicale (Fig.20).
Fig. 20
Cette vis de blocage est serrée à fond puis desserrée d'un quart de tour. L'efficacité de cette vis de blocage peut être testée à l'aide du tournevis de serrage de la vis cervicale. En effet, on tente de faire tourner la vis cervicale après avoir mis en place la vis de blo-cage. Si cette vis n'arrive plus à tourner sur elle-même, cela signifie que la vis de blocage est efficace.
Tous les ancillaires nécessaires au verrouillage proximal (sauf le cache métallique) sont alors retirés.
Verrouillage distal
La visée distale se fait à travers le viseur à l'aide du système à double douille, qui a permis de faire diminuer nettement le risque de fausse route au niveau distal.
Le préalable au verrouillage distal est de contrôler la bonne fixation du viseur sur le clou afin d'éviter l'apparition de tout mouvement parasite durant le verrouillage lui-même.
L'utilisation de la douille distale se fait au travers du viseur et va per-mettre de réaliser une incision cutanée minimale. C'est à travers cette inci-sion que la douille est poussée au contact de la corticale externe (Fig.21).
Fig. 21
L'utilisation de la deuxième douille, porteuse d'un code de couleur bleue, se fait ensuite directement. L'utilisation du pointeau est pour nous une étape dangereuse en raison du risque d'induction de micro-fractures peropératoires qui peuvent passer inaperçues. Le pointeau distal n'est donc plus utilisé dans le service depuis quelques années. La mêche, repérée par un anneau coloré bleu, est donc directement utilisée au travers de la deuxième douille (Fig.22).
Fig. 22
La mesure de la vis à utiliser (vis de diamètre 6.28 mm et filetée sur toute la longueur) se fait grâce au mesureur qui s'utilise après avoir enle-vé la deuxième douille. La mesure donne la longueur du filetage de la vis sans tenir compte de la tête de la vis ni de la pointe.
Les vis de verrouillage les plus utilisées sont de longueur 25 ou 30 mm.
Pour le clou Gamma Long, la visée ne peut se faire avec le viseur en fibre de carbone (des essais d'utilisation de viseur "allongés" se sont d'ailleurs montré infructueux). On utilise alors la technique habituellement utilisée pour le verrouillage des clous verrouillés traditionnels. Beaucoup utilisent la technique dite "à mains libres" à l'aide d'un viseur tenu à la main. Nous sommes restés fidèles au viseur décrit dans les années 70 par Grosse et Lafforgue et qui nous donne toutes satisfactions. Rappelons que ce viseur stérile est fixé sur l'amplificateur de brillance par le chirurgien (Fig.23).
Fig. 23
La visée proprement dite est effectuée par la personne en charge de l'amplificateur, l'équipe chirurgicale se tenant à distance de la source de rayonnement. Cette technique est la seule à être sûre à cent pour cent pour l'équipe chirurgicale.
Fermeture
La fermeture se fait classiquement sur un Redon aspiratif mis préféren-tiellement dans le tissu sous-cutané afin d'éviter tout drainage intempestif (comme on peut l'observer si le drain est mis en place dans l'âme du clou par exemple).
Soins postopératoires
Les patients sont verticalisés dès le lendemain de l'intervention, et la marche en appui est reprise dès le troisième jour postopératoire dans l'énorme majorité des cas (plus de 85 % des patients de notre série). De plus, l'expérience nous a montré que le délai de mise en charge est indépendant du type de fracture (stable ou instable). Les patients non mis en charge le sont en fait pour des raisons d'altération de l'état général.
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