Mini-voie d'abord externe pour fracture du fémur

La pose d'une vis plaque externe se pratique classiquement en soulevant le vaste externe et en exposant la partie proximale du fémur de manière extensive. Il nous a semblé possible d'ostéosynthèser une fracture pertrochantérienne par une vis plaque à glissement de manière beaucoup moins invasive, sans aborder le foyer; sans désinsérer le muscle vaste externe par une mini voie d'abord. C'est un vieil article puisque j'ai mis au point la technique en 1993. C'est peut être le tout debut de la chirurgie mini invasive dans la chirurgie de la hanche. Je laisse l'article sur le site pour des raisons historiques puisque je ne fais plus cette chirurgie que de manière exceptionelle. C'est un article assez technique plutôt pour un chirurgien qu'un patient.

PRINCIPE :

Le point d'entrée d'une plaque externe sur la diaphyse fémorale se situe environ 2 à 3 centimètres sous la crête d'insertion du muscle vaste externe. Cette distance est tout à fait suffisante pour pouvoir mettre en place la broche guide mèche axiale sans avoir à désinsérer le vaste externe de sa crête trochantérienne. On préserve la continuité entre vaste externe et moyen fessier. Il suffit de décoller le vaste externe de la diaphyse fémorale et de le récliner vers l'avant. Comme on ne touche plus aux 2 premiers centimètres de vaste externe, l'incision cutanée qui permettait de voir cette partie du vaste est inutile. 

DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE La réduction se fait sur la table orthopédique, patient en décubitus dorsal. Elle est contrôlée grâce à l'amplificateur de brillance. Dans presque tous les cas, en jouant sur les rotations et l'adduction et la traction, on parvient à réduire de manière très correcte la fracture. L'incision cutanée est modifiée. Elle débute, à sa partie supérieure, au niveau de l'intersection entre l'axe du col et la peau (fig. 1). Le plus simple pour repérer la voie d'abord est de s'aider, lors des manoeuvres de réduction scopique, d'une longue broche non stérile que l'on pose sur la peau et qui se projette sur l'axe du col. Ces repères sont inscrits sur la peau avec un marqueur indélébile. L'incision cutanée se prolonge verticalement sur 4 à 5 cm vers le bas. A la fin de l'intervention, l'incision se projettera sur les trous de vis diaphysaires de la plaque (fig. 6).	Fig 1: repérage préopératoire de l'incision
Pour certains gestes durant l'intervention, la voie d'abord peut sembler limitée mais la plasticité de la peau des sujets âgés permet, en plaçant des écarteurs de Farabeuf dans l'axe de la cicatrice, d'avoir un jour beaucoup plus important qu'il n'y parait. Le fascia lata est incisé verticalement. On se prolonge au-delà de l'incision cutanée vers le haut et vers le bas. On met en place un écarteur de Beckmann qui s'appuie sur le fascia lata en bas et sur le vaste externe en haut. L'aponévrose superficielle du vaste externe est incisée de manière classique longitudinalement à sa partie postérieure. On ne désinsère pas le vaste externe de sa crête trochantérienne. Cet abord ne passe pas au travers du vaste externe ! Le vaste est soulevé avec une rugine de Lambotte. L'écarteur autostatique de Beckman est placé sous le vaste externe en avant et sur le tenseur du fascia lata en arrière. La diaphyse est ainsi mise à nu sur 6 à 7 centimètres.
On positionne le guide broche de l'ancillaire sur la diaphyse comme à l'accoutumé (fig. 2) Fig 2: mise en place du guide broche
Le guide broche doit pouvoir se glisser sous le vaste et venir en butée à sa partie supérieure entre le vaste externe et la diaphyse. Tous les ancillaires ne sont pas adaptés à cette technique car certains sont trop encombrants et se glissent mal sous le vaste. Il est préférable que la poignée du guide broche soit positionnée le plus bas possible sur la partie métallique qui se pose sur la diaphyse. Le guide broche est souvent à la limite de l'incision cutanée et il faut appliquer une pression assez forte pour se placer exactement en bonne position. La présence de picot à la face profonde du guide broche est souhaitable. En le plaçant en bonne position sous le vaste, puis en appliquant une forte pression vers le haut, il se positionne automatiquement et donne presque toujours le point d'entrée correct de la broche (fig. 3). Un guide broche radio transparent avec une poignée légèrement inclinée permettrait de voir immédiatement le bon positionnement de l'ancillaire et de la broche guide.
Fig 3: Le guide broche idéal
Une fois la broche positionnée, l'intervention se déroule de manière tout à fait classique. La peau, à la partie supérieure de l'incision est protégée par un écarteur lors du passage de la tarière. La vis axiale doit être mise en place avec un prolongateur. (Fig 4).
Fig 4: Vis et son prolongateur en place. Le prolongateur se place juste au niveau de la partie supérieure de l'incision
La plaque est ensuite glissée sur le prolongateur.En général la plaque semble beaucoup plus grande que l'incision cutanée. Quand on l'introduit sur le prolongateur, elle est en principe posée sur la peau à la partie basse de l'incision (fig. 5).
Fig 5: La plaque se glisse sur le prolongateur et vient "plonger" dans l'incision.
L'angle de 135° que fait le canon avec la plaque force celle-ci à remonter et à " plonger " dans l'incision sans difficulté... Il faut simplement écarter le fascia lata et le muscle vaste externe lors de son passage. Une fois appliquée sur la diaphyse, il ne reste plus qu'à mettre en place les vis diaphysaires. Cela ne pose aucun problème car l'incision est très basse sur le fémur et la plaque est sous les yeux (fig. 6). C'est d'ailleurs un excellent indicateur de la bonne position de la cicatrice.
Fig 6 : Une fois posée sur la diaphyse, on ne doit voir que les trous de la plaque. La mise en place des vis est facilitée.
CONCLUSION Avec un peu d'habitude, cette technique simplifie la mise en place des vis plaques externes à glissement. L'incision cutanée est minime (fig cicatrice) L'abord du fémur est très peu délabrant, moins hémorragique. L'intervention est plus rapide. Le geste chirurgical se déroule à foyer fermé. La continuité entre vaste externe et moyen fessier reste intacte. On peut facilement imaginer que les déplacements secondaires du grand trochanter sont moins fréquents. L'adaptation de l'ancillaire dans un certain nombre de cas est envisageable. Il serait souhaitable pour améliorer le confort du chirurgien que le guide broche soit radio-transparent.	Fig cicatrice: aspect final de la cicatrice